Intolerance složek potravy a alergie na ně – mýty a fakta – odborný článek

Souhrn

Ve veřejném prostoru přibývá informací, že řada zdravotních potíží, které jsou lidmi běžně pociťovány, je způsobena nesnášenlivostí některých složek potravy nebo alergiemi na složky potravy. Běžně je doporučováno eliminovat především lepek a kravské mléko s cílem zlepšit zdravotní stav. Ve většině případů je vyloučení těchto nutričně významných složek naší stravy nepodloženo důkazy. Jejich bezdůvodné omezení nebo vyloučení zasahuje významně do skladby výživy s negativními dopady na zdraví lidí. Přitom máme k dispozici klinické a laboratorní postupy, kterými lze osoby trpící intolerancí lepku nebo kravského mléka nebo alergiemi na složky obilných zrn nebo mléka objektivně identifikovat. Na základě těchto nálezů lze vydat doporučení, jež mohou významně přispět ke kvalitě života pacientů s intolerancí nebo alergií na uvedené složky potravy.

Úvod

Lidé žijící ve vyspělých zemích světa nejsou vystaveni existenčním obtížím, především nedostatku stravy, jako tomu stále je u nemalé části lidské populace. Naopak, strava je pro ně snadno dostupná co do kvantity i kvality. Podstatná část obyvatel těchto zemí tuto situaci nezvládá. Důkazem je nárůst nadváhy či dokonce obezity jako výsledek nerovnováhy mezi energetickým příjmem a výdejem nejen u dospělých, ale už i u dětí. Strava svým složením neodpovídá biologickým potřebám a evolučnímu nastavení člověka. U většiny lidí jsou v nežádoucí převaze složky živočišného původu. Přitom by v naší stravě měly převládat složky rostlinného původu. Nevyvážená strava, v níž chybějí vitaminy, esenciální mastné kyseliny, plnohodnotné aminokyseliny, minerály a další nezbytné složky, vede k rozvoji tzv. civilizačních chorob, které představují mimořádnou zátěž pro pacienty i pro společnost. Stále více lidí si uvědomuje, že optimalizace výživy může přispět k jejich zdraví a ke zvýšení kvality života. Bohužel informace, jak stravu optimalizovat, získávají obvykle ze zdrojů na internetu a ze sociálních sítí. Převážná část těchto informací nemá kvalifikovaný základ, protože je poskytují osoby bez odborného vzdělání a odpovídajících znalostí. Navíc je mnoho zavádějících informací poskytováno subjekty, které chtějí z této situace získat prospěch.

Pro toto sdělení jsme vybrali lepek a kravské mléko, které jsou pravděpodobně nejčastěji „obviňovány“ jako zdroj zdravotních potíží spojených s výživou. V běžně dostupných informačních zdrojích se nesprávně volně směšují pojmy jako „nesnášenlivost/intolerance“ lepku nebo mléka a „alergie“ na lepek a mléko. Přitom intolerance a alergie jsou patofyziologické procesy, jež se mezi sebou zásadně odlišují. Ve veřejném prostoru kolují informace, že většina naší populace trpí nesnášenlivostí mléka a že podstatná část naší populace nesnáší lepek. Tyto informace nemají racionální základ, ale nekontrolovaně se šíří na webu a zvyšují u mnohých lidí obavy, že jsou stravou obsahující tyto složky poškozováni. Přitom máme k dispozici objektivní klinické i laboratorní postupy, které nemocné s intolerancí lepku nebo intolerancí mléka, stejně jako pacienty trpící alergií na některé složky obilných zrn nebo kravského mléka s vysokou efektivitou identifikují. Na základě stanovené diagnózy je poté možné vydat doporučení stran složení stravy nebo zahájit odpovídající terapii. Naproti tomu bezdůvodné vyloučení lepku nebo kravského mléka ze stravy vede k významnému negativnímu dopadu na výživu. Souhrnné informace o molekulovém a buněčném substrátu poškozujícího zánětu relevantní této problematice jsou uvedeny v dostupných monografiích.

Intolerance lepku

Podstatnou součástí výživy lidstva již od doby neolitické revoluce, kdy se lidské populace lovců a sběračů v různých částech světa v různých obdobích postupně usazovaly a začaly se věnovat zemědělské činnosti, tj. pěstování plodin a chovu hospodářských zvířat, jsou obiloviny. Obiloviny v širším slova smyslu představují botanicky velmi nesourodou množinu rostlin, které jsou po tisíciletí člověkem šlechtěny s cílem zvýšit výnosy a zlepšit jejich vlastnosti. Řadíme mezi ně obiloviny, jež jsou pěstovány v mírném pásu a mezi něž zahrnujeme pšenici, ječmen, žito a oves. Pro tyto obiloviny je v zrnu typická přítomnost zásobních bílkovin. Ty představují významnou nutriční složku obilovin. Velmi zjednodušeně je lze rozdělit na velké polymerní molekuly označované jako gluteiny a na monomerní bílkoviny – prolaminy; právě ony jsou příčinou intolerance a expozice prolaminům může způsobovat zdravotní potíže, či dokonce nemoc. Prolaminy vyjmenovaných hlavních obilovin se od sebe odlišují. Bohužel, pozornost většiny lidí je zaměřena na prolamin pšenice označovaný jako lepek neboli gluten. Přitom prolaminy ječmene – hordeiny, prolaminy žita – sekaliny – a prolaminy ovsa – aveniny – představují pro osoby s intolerancí lepku stejné nebezpečí. Dále se zaměříme pouze na gluten.

Pšenice je po tisíciletí šlechtěna a v současné době se celosvětově pěstuje hexaploidní Triticum aestivum. Žádoucím výsledkem šlechtění je vysoký obsah lepku, který zajišťuje dobré organoleptické vlastnosti výrobků z pšeničné mouky. Lepek je nutričně velmi kvalitní bílkovina, která však obsahuje ve vyšší míře aminokyseliny prolin a glutamin. Pro jejich přítomnost vznikají v procesu trávení peptidové štěpy, které jsou u disponovaných osob následně enzymaticky modifikovány (deamidovány) enzymem označovaným jako tkáňová transglutamináza (tTG). Vzniklé modifikované peptidy se chovají jako imunogenní. Tkáňová transglutamináza je enzym, který v lidském těle fyziologicky zajišťuje řadu funkcí, které souvisejí např. s buněčnou proliferací, tvorbou mezibuněčné hmoty a reparací. U malé části lidí, z důvodu narušení homeostatických regulací imunity, jsou vytvářeny autoprotilátky anti‑tTG, které molekulu transglutaminázy stabilizují a aktivují. Výsledkem je zvýšená tvorba imunogenních peptidů a rozvoj poškozujícího zánětu, který je příčinou onemocnění označovaného jako celiakie.

Celiakie je multifaktoriální imunopatologické onemocnění. Je významně určena genetickou predispozicí, protože imunogenní peptidy odvozené od gliadinu jsou preferenčně prezentovány T lymfocytům po vazbě na molekuly HLA‑DQ2 a HLA‑DQ8. Ztráta homeostatických regulací však nastává z mnoha dalších příčin, které lze zčásti definovat v experimentálních zvířecích modelech. Nejsou však jednoduše dohledatelné v konkrétní klinické situaci u konkrétního člověka. Jde o narušení individuální imunitní reaktivity, ke které prokazatelně dochází ve zvýšené míře u lidí, kteří nebyli kojeni mateřským mlékem. Je to vysvětlováno dobře dokumentovanými abnormitami střevní mikrobioty, která postrádá stimuly prebiotickými oligosacharidy přítomnými pouze v mateřském mléce. Od těchto abnormit lze odvodit snížené bariérové funkce střevní sliznice, která umožňuje snazší průnik imunogenních peptidů gliadinu do lamina propria, kde je přítomen buněčný substrát slizniční imunity. Za klíčové v ontogenetickém vývoji individuální imunitní reaktivity oprávněně považujeme kojenecké období. Před několika lety bylo navíc jasně doloženo, že dítěti, které je kojeno, musí být ne dříve než v ukončeném čtvrtém měsíci měsíci a ne později než v šestém měsíci života postupně vřazena pevná strava. Odborné společnosti v této věci sestavily jasná lékařská doporučení, která se však pouze pomalu implementují do běžné praxe. Bohužel, nejméně jedna generace dětí žijících v rozvinutých zemích byla poškozena předchozími doporučeními, která přikazovala odložit expozici složkám pevné stravy na co nejpozdější období. Tento koncept je z principu vadný. Ve výše uvedeném časovém období se ve slizniční imunitě a zprostředkovaně také v systémové imunitě otvírá tzv. toleranční okno. V něm musí být kojenec exponován všem složkám stravy, z nichž mnohé mají alergenní potenciál nebo mohou způsobovat intoleranci, včetně lepku. V tomto období jsou stimulovány komplexní homeostatické regulace slizniční i systémové imunity, které v následujícím životě zajistí toleranci složek potravy.

Z homeostatických mechanismů můžeme zdůraznit dobře doložený subset regulačních T lymfocytů Treg, které se nevytvoří, pokud jedinec není exponován v tomto období např. již zmíněnému lepku. Ke vzniku poškozujícího zánětu, který je základem intolerance lepku, přispívá také narušení bariérových funkcí střeva, k němuž může dojít např. z důvodu virové infekce. Ve velmi stručném popisu patofyziologie tohoto procesu zdůrazníme stimulaci slizničních B lymfocytů, které následně klonálně expandují a diferencují se v plazmatické buňky tvořící autoprotilátky proti tkáňové transglutamináze. Jak bylo popsáno výše, po vazbě autoprotilátek jsou deamidované štěpy gliadinu identifikovány dendritickými buňkami jako signály nebezpečí. V dendritických buňkách jsou zpracovány a po vazbě na molekuly HLA‑DQ2, DQ8 prezentovány T lymfocytům. Dendritické buňky poskytují T lymfocytům také kostimulační interakce. Výsledkem je klonální expanze T lymfocytů a funkční polarizace především do subsetu Th1. Ten prostřednictvím interferonu gama (IFNγ) aktivuje intraepitelové cytotoxické CD8+ T lymfocyty. Výsledkem je poškozování epitelových buněk tenkého střeva. Toto poškozování je chronické a po určité době dojde k vyčerpání reparační kapacity epitelových struktur střevní sliznice s výslednou atrofií sliznice. To má mnoho důsledků, např. poruchu ve vstřebávání živin. Podstatnější jsou však systémové dopady, kdy u nemocných s celiakií mohou být poškozeny struktury a funkce prakticky všech tělních soustav (obr. 1 na násl. stránce).

Původně byla celiakie považována za nemoc dětského věku. Protože její projevy jsou naprosto nespecifické a klinicky obtížně vyhodnotitelné, lze i v dospělé populaci najít pacienty s celiakií, která u nich nebyla rozpoznána. Diagnostické procesy jsou přesně specifikovány. Definitivní diagnóza patří do rukou gastroenterologa. Vedle vyšetření klinického stavu je provedeno endoskopické vyšetření proximální části tenkého střeva. Zde, kromě makroskopického obrazu slizniční atrofie, jsou odebrány biopsie, ve kterých histopatolog určí charakteristické změny. Před nedávnou dobou však byly identifikovány biomarkery, které mají téměř 100% specifitu a senzitivitu pro diagnostiku celiakie a jsou přitom minimálně invazivní. Jedná se o stanovení autoprotilátek proti tTG ve třídě IgA v séru. Tento postup je tedy dobře využitelný pro vyhledávání pacientů s celiakií v populaci. Je velmi vhodné stanovit autoprotilátky reagující s tTG u lidí, kteří mají obavy, že jim lepek škodí. Negativita protilátek anti‑tTG je pro ně důkazem, že vyloučení lepku z jejich stravy je zbytečné, a naopak výživová omezení z neoprávněné eliminace lepku je mohou poškozovat.

Nemocní s celiakií musejí celoživotně dodržovat striktní bezlepkovou dietu. U většiny z nich vede její dodržování k normalizaci zdravotního stavu. V žádném případě neplatí časté laické doporučení, že postupným zaváděním malých množství lepku do stravy si nemocní s celiakií mohou na lepek „zvyknout“ a postupně ho tolerovat. Ze zákona jsou potraviny označovány, pokud obsahují lepek nebo stopy lepku. To je velmi žádoucí opatření. Bohužel, označení potravin za „bezlepkové“ je v současné době velmi účinným marketingovým trikem. Jsou zde však záměrně nebo z neznalosti využívány lživé nebo nekorektní informace Nemocní s celiakií nesmějí být exponováni ani potravinám obsahujícím složky ječmene, žita, ovsa, protože také obsahují nebezpečné prolaminy. Sám jsem viděl na balení ovesných vloček tvrzení, že neobsahují gluten, což je správné, protože gluten je součástí zrn pšenice. Nebylo tam ale uvedeno, že obsahují aveniny, které nemocným s celiakií způsobují stejné potíže jako gluten. Nemocní s celiakií mohou konzumovat obiloviny, které prolaminy přirozeně neobsahují. Z běžně dostupných je to rýže, kukuřice, pohanka a jáhly.

Celiakie má jasnou genetickou predispozici, jak bylo uvedeno. V rodinách, u jejichž členů se celiakie prokázala, je velké riziko, že jí mohou trpět i další členové. Celiakie je často svázána s dalšími imunopatologiemi, např. štítné žlázy, diabetem I. typu. U těchto nemocných je vhodné pátrat po přítomnosti protilátek anti‑tTG, aby byla odhalena i intolerance lepku. Ta zasahuje i do tak odlehlých oblastí regulací lidského zdraví, že bývá poměrně často prokázána u žen, které nemohou spontánně otěhotnět. Její odhalení a následně bezlepková dieta často vedou ke spontánnímu otěhotnění.

Alergie na alergenní složky zrna pšenice

Alergie na alergeny pšeničných zrn má naprosto odlišný patofyziologický základ, pokud ji porovnáme s intolerancí lepku. Velmi stručně se jedná o alergický zánět, který je charakterizován přítomností specifických protilátek třídy IgE, které reagují s konkrétními molekulárně definovanými alergeny pšeničných zrn. Tyto protilátky jsou navázány na receptory pro Fc fragment IgE, které jsou vyjádřeny na površích mastocytů, hojně se vyskytujících v podslizniční vrstvě, v kůži a v jiných tělních strukturách. Po průniku alergenu vede přemostění membránových protilátek IgE alergenem k degranulaci žírných buněk a k uvolnění biologicky aktivních látek, které jsou obsahem cytoplazmatických granulí mastocytů. Výsledkem jsou klinické projevy, které se časově dostavují velmi brzy po expozici příčinnému alergenu v řádu desítek vteřin až minut. Klinické projevy jsou velmi rozmanité a týkají se především ústní dutiny, trávicího traktu a respirační soustavy. Tato bezprostřední reakce je však součástí dlouhodobého imunopatologického procesu, alergického zánětu, který zahrnuje další složky buněčného substrátu imunity, především T lymfocyty subsetu Th2, dendritické buňky, eozinofily a také se na něm podílejí buňky neimunitní povahy, především epitelové a kožní.

Zrna pšenice seté obsahují v současnosti 28 molekulárně plně definovaných alergenů. K jejich označení je využívána mezinárodní nomenklatura, která je vytvořena z vědeckého rodového a druhového názvu zdroje alergenů, v tomto případě Triticum aestivum. Alergeny pšenice jsou označeny jako Tri a. Jednotlivým alergenům je ještě přiřazeno pořadové číslo. Pro molekulárně definované alergeny máme informace i o jejich biologické funkci. Alergeny jsou převážně bílkovinné povahy. Za významné alergeny pšeničných zrn jsou považovány gliadiny Tri a 19, Tri a 20 a Tri a 21, které jsou odpovědné za celou řadu alergických projevů včetně systémových reakcí. Vyznačují se výraznou zkříženou reaktivitou s prolaminy dalších obilovin, např. sekaliny a hordeiny. Zajímavé je, že alergická reakce po expozici většímu množství alergenu Tri a 19 je spuštěna fyzickou námahou. Expozice alergenům pšeničných zrn cestou inhalace může vést k rozvoji alergického zánětu s manifestací v dýchacích cestách, tj. astmatu. Expozice inhibitorům amyláz, např. Tri a 28, Tri a 29 a Tri a 15, může vést přes aktivaci vrozené imunity, dendritických buněk, k aktivaci T lymfocytů, které následně infiltrují střevní sliznici s rozvojem poškozujícího zánětu. Tento mechanismus je jednou z příčin tzv. neceliakální glutenové senzitivity, která může být závažným diagnostickým i léčebným problémem.

Stanovení diagnózy alergie na složky zrna pšenice je velmi obtížné. Je obvykle výsledkem dobré spolupráce mezi alergologem, dermatologem a gastroenterologem. Základním standardem je pečlivé klinické vyšetření, které zahrnuje osobní i rodinnou anamnézu. Alergolog používá jako významný diagnostický postup kožní testy časné přecitlivělosti. Technikou „prick“ jsou do kůže vpraveny suspektní alergeny. Významným doplňujícím postupem je laboratorní stanovení protilátek třídy IgE specifických pro konkrétní alergeny. V současné době je možné pomocí molekulární, tzv. komponentové diagnostiky určit přesné spektrum senzitizace pacienta. Vždy je však nutná dobrá spolupráce mezi pacientem a lékařem, protože je vhodné provádět krátkodobou eliminaci podezřelé potraviny a její následné znovuzavádění do stravy, aby se dokázala klinická relevance prokázané senzitizace. Prevalence alergie na složky pšeničného zrna je ve veřejném prostoru značně přeceňována. Vědecké studie prokázaly, že prevalence je velmi nízká. Součástí doporučení, která vydávají nekvalifikovaní „výživoví poradci“, je stanovení protilátek ve třídě IgG reagujících se složkami potravy. K dispozici jsou techniky, které stanoví IgG protilátky proti stovkám „alergenů“ potravy. Toto stanovení je ve smyslu alergie naprosto nesmyslné a nemělo by být vůbec prováděno. Protože se tak děje bez lékařského dozoru, výsledkem mohou být doporučení, která označí jako rizikové většinu složek potravy. To může vést k velkým nutričním restrikcím s významnými dopady na zdraví konkrétního člověka.

Nesnášenlivost kravského mléka

Vedle nesnášenlivosti lepku je nesnášenlivost kravského mléka možná druhým nejčastěji komunikovaným tématem. S minimální znalostí skutečné podstaty intolerance kravského mléka je argumentováno, že schopnost trávit mléko je obecně dána pouze mláďatům savců a v dospělosti se vytrácí. To je však v případě lidí tvrzení nesprávné. Konzumace mléka a mléčných výrobků je mylně považována za častou příčinu různých onemocnění. Obecně bývá spojována s pocity nedobrého zdraví, nízké výkonnosti, ztráty životního elánu. Je tedy vhodné, abychom tuto problematiku stručně objasnili. Mléko je totiž mimořádně cennou součástí naší stravy. Jeho bezdůvodné vyloučení má negativní dopady nejenom v dětství, ale poškozuje i dospělé jedince.

Mléko se vyznačuje velice komplikovaným složením. Je to skladba natolik unikátní, že lze mléko právem považovat za „superpotravinu“. Bez detailů je možno konstatovat, že mléko je zdrojem plnohodnotných bílkovin, které obsahují veškeré aminokyseliny, včetně esenciálních. Zejména v mléčném tuku jsou přítomny v tuku rozpustné vitaminy, především vitamin D. Plnotučné mléko a máslo jsou vedle vajec v naší běžné stravě nejvýznamnějším zdrojem vitaminu D, který má rozsáhlé pozitivní regulační účinky na imunitní systém. V mléce jsou přítomny také elementární prvky, např. zinek a selen. Mléko je zcela nezastupitelným zdrojem vápníku a fosforu, které se zde nacházejí v optimálně vstřebatelné podobě. Mléko je energeticky bohaté.

Existují určité rozdíly, pokud porovnáme mléko různých savců. V našich podmínkách se můžeme omezit pouze na kravské mléko. Zcela unikátní postavení zaujímá mateřské mléko, které tvoří v období po narození dítěte matka. Je doloženo, že kojení pozitivně ovlivňuje všechny tělní soustavy člověka. Má zásadní vliv na rozvoj individuální imunitní reaktivity. Důkazy jsou natolik silné, že je obecně akceptováno, že kojení představuje nejlepší způsob zajištění výživy v časném období po narození. Dále se již této samostatné kapitole nebudeme věnovat a zaměříme se na kravské mléko.

Ve světové populaci lidí, Homo sapiens sapiens, je možné odlišit etnika, která ztrácejí se zvyšujícím se věkem aktivitu laktázy – enzymu, který rozkládá mléčný cukr, laktózu. Velmi zjednodušeně lze říci, že k tomu dochází u lidí asijského původu a u většiny lidí černošského původu. V bílé populaci, v tzv. indoevropském etniku, je situace jiná. Převážná většina bílé populace si udržuje aktivitu laktázy i v dospělosti. Hovoříme o tzv. laktázových perzistorech. Laktázová perzistence má velmi zajímavý geneticko‑společenský kontext. Bylo prokázáno, že v kmenech indoevropského původu, jež na počátku neolitické revoluce kočovaly ve stepích mezi Černým a Kaspickým mořem, došlo ke genetické mutaci, která je základem laktázové perzistence. Ta se stala významnou selekční výhodou, protože v těchto etnikách mohlo být konzumováno mléko i dospělými lidmi. Výsledkem bylo podstatné zlepšení výživy s pozitivními dopady na zdraví lidí. S tím svázaný populační růst umožnil expanzi lidí s laktázovou perzistencí. Tato expanze je doložena důkazy molekulárně biologickými, lingvistickými i etnografickými. Připomínáme různé kulty, např. „posvátné krávy“ a mýtické zpodobnění býka v eposech evropských národů.

Lidé trpící intolerancí laktózy ji nejsou schopni v procesu trávení mléka rozložit a štěpné produkty vstřebat. Laktóza se dostává do distálních částí trávicí trubice. Zde je fermentována střevní mikrobiotou za tvorby plynů a metabolických produktů, které společně způsobují klinickou prezentaci intolerance. Velmi zjednodušeně lze říci, že u těchto osob dochází s delším časovým odstupem po konzumaci, především syrového plného mléka, k pocitu bolesti břicha, nadýmání, průjmu. Objektivizace intolerance laktózy je v současnosti možná. V návaznosti na klinické vyšetření, obvykle gastroenterologem, je možné prokázat míru enzymatické aktivity laktázy. V minulosti to bylo možné pouze imunochemickým průkazem v bioptických vzorcích střevní sliznice. Nyní jsou k dispozici již dostatečně specifické a senzitivní biomarkery, které lze měřit v periferní krvi nebo ve vydechovaném vzduchu. Ve výjimečných případech se může přistoupit k „dvojitému placebem kontrolovanému“ expozičnímu testu. Opět záleží na dobré spolupráci mezi pacientem se suspekcí na laktózovou intoleranci a lékařem.

Ztráta laktázové perzistence je spojitá. Zcela výjimečně dochází k úplné ztrátě enzymové aktivity. U většiny nemocných s projevy laktózové intolerance je však určitá aktivita laktázy zachována. Podle toho lze rozhodnout, jak sestavit individuální jídelníček obsahující mléko a mléčné výrobky. Nyní je běžně dostupné mléko se sníženým obsahem laktózy, která je při výrobě enzymaticky rozložena. Toto mléko bývá tolerováno. Laktóza je přirozeně ve větší nebo menší míře rozložena působením mikroorganismů mléčného kvašení. Kvašené mléčné výrobky, např. jogurt, acidofilní mléko, tvaroh atd., jsou podstatně lépe snášeny. Navíc mají „přidanou hodnotu“, protože obsahují tzv. probiotické mikroorganismy pozitivně působící na řadu fyziologických procesů v našem těle. Významný je jejich dobrý vliv na složení střevní mikrobioty a zprostředkovaně na slizniční i systémovou imunitu. Laktóza je jen minimálně přítomna v tvrdých sýrech. Uzavíráme, že v naší populaci je laktózová intolerance u dospělých málo častá, jde o nejvýše jednotky procent. Vyloučení mléka a mléčných výrobků ze stravy naprosté většiny lidí tedy nemá racionální základ.1

Alergie na alergenní složky kravského mléka

I u kravského mléka platí to stejné, co bylo popsáno výše. V „informačním prostoru“ je zcela běžné, že se směšují pojmy „intolerance mléka“ a „alergie na mléko“. Přitom se jedná patofyziologicky o zcela odlišné procesy. Kravské mléko, tvořené v mléčné žláze samice skotu Bos domesticus, obsahuje řadu proteinů, které mají alergenní potenciál. Alergie na kravské mléko patří mezi nejčastější alergie indukované složkami stravy. Platí to zvláště pro dětský věk, kdy je její prevalence odhadována na 2–5 %. V dospělosti je prevalence pravděpodobně nižší.

Nejvýznamnější alergeny kravského mléka byly molekulárně definovány. Nejvíce zastoupenou bílkovinou v kravském mléce je kasein. Jeho alergenní potenciál je označen jako Bos d 8. Jedná se o směs alergenů tvořenou čtyřmi frakcemi. Jsou rovněž výraznými alergeny sýrů. Jsou termostabilní a můžeme se s nimi setkat i v tepelně zpracovaných mléčných produktech. Převaření nebo pasterizace mléka redukuje množství kaseinu pouze na zhruba polovinu výchozí koncentrace. Alergie na Bos d 8 je zodpovědná za závažné projevy přecitlivělosti na kravské mléko. Z dalších alergenů kravského mléka vybíráme α‑laktalbumin, Bos d 4, a β‑laktoglobulin, Bos d 5. Ten tvoří až 50 % proteinů syrovátky. Je částečně termolabilní, ale je odolný proti proteolytickému štěpení při trávení mléčných bílkovin. To zvyšuje jeho rizikovost jako alergenu. V mléce se vyskytuje i hovězí sérový albumin, Bos d 6, který je hlavním proteinem plazmy skotu a je přítomen v hovězím mase. Je termolabilní a ztrácí tepelnou úpravou mléka alergenní potenciál. Je také citlivý ke štěpení proteázami během trávení.

Identifikace osob s alergií na složky kravského mléka je indikována především v dětské populaci, často ve vazbě na atopickou dermatitidu. Vyšetřováni jsou však stále častěji i dospělí. Opět se vychází z pečlivého klinického vyšetření, zhodnocení osobní i rodinné anamnézy. Objektivně se vyšetření opírá o kožní testování, kde je však spektrum testovacích alergenů omezené. Proto je velmi často využívána laboratorní diagnostika. Zde se lze opřít o stanovení specifických protilátek třídy IgE (imunoglobulin E), které reagují s výše popsanými alergeny kravského mléka v rámci tzv. molekulární komponentové diagnostiky. Jednoznačné rozhodnutí je v mnohých případech obtížné. Bohužel, probíhají masivní marketingové kampaně, které nabízejí stanovení protilátek v třídě IgG reagujících s antigeny přítomnými v mléce. Ty bývají součástí multiplexových vyšetření obsahujících i stovky složek naší stravy. Je třeba zdůraznit, že průkaz pozitivity protilátek třídy IgG nemá žádnou vazbu na alergickou reakci na složky mléka, která je zprostředkována pouze protilátkami třídy IgE. Průkaz protilátek IgG bývá často podkladem pro vyloučení mléka a mléčných výrobků z jídelníčku. To znamená výrazné omezení kvality výživy s ohledem na nezastupitelnou úlohu mléka a mléčných výrobků v naší stravě.2

Závěr

Stále intenzivnější komunikace v „informačním prostoru“ zaměřená na výživu jako celek, a zvláště na vybrané složky naší stravy, především lepek a kravské mléko, přináší zavádějící informace, kterým je laická veřejnost masivně vystavena. Množí se tvrzení, jež nemají racionální podklad, že konzumace obilných produktů a mléka představuje zdravotní riziko. Často se objevují informace o tom, že s ohledem na intoleranci lepku a alergii je vhodnější konzumovat původní formy pšenice, např. špaldu. Tato tvrzení nemají žádný odborný základ. Podobně je nezřídka poukazováno na výhodnost náhrady kravského mléka mlékem kozím. Opět zde nebyly prokázány žádné benefity. Dokonce jsou na trh uváděna „mléka“, která jsou vyrobena např. ze sóji, ořechů apod. Tyto nápoje nemají být vůbec označeny jako mléko. V žádném případě kravské mléko nahradit nemohou, a mohou být dokonce riziková s ohledem na přítomnost velmi silných alergenů. Pouze malá část naší populace, která má prokázanou intoleranci lepku nebo laktózy nebo trpí alergií na alergenní komponenty pšeničného zrna nebo kravského mléka, má přínos z eliminace těchto složek stravy. Tyto nemocné je možné klinickým vyšetřením podloženým laboratorními důkazy diagnostikovat a léčit. Pokud jsou vydávána potravní doporučení, která radí eliminovat lepek a kravské mléko bez patřičných objektivních důkazů, jejich realizace významně negativně zasáhne do výživy lidí. S ohledem na společenskou závažnost je zapotřebí s těmito skutečnostmi seznamovat všemi dostupnými cestami.3

LITERATURA

1. Heine RG, AlRefaee F, Bachina P, et al. Lactose intolerance and gastrointestinal cow’s milk allergy in infants and children – common misconceptions revisited. World Allergy Organization J 2017; 10:41. doi: 10.1186/s40413‑017‑0173‑0.

2. Hochwallner H, Schulmeister U, Swoboda I, et al. Cow´s milk allergy: From allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods 2014;66:22–33.

3. Fuchs M. Potravinová alergie – jak na ni. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2019.

Zdroje: Medicína po promoci a Medical Tribune

Autor: Prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.